Monitorowanie zdarzeń niepożądanych (ZN) w przychodni stanowi istotny element zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjentów. Wdrożenie skutecznych mechanizmów identyfikacji, rejestracji i analizy zdarzeń niepożądanych pozwala na ograniczenie ryzyka ich występowania oraz podniesienie jakości świadczonych usług medycznych.
Podstawa prawna monitorowania zdarzeń niepożądanych w przychodni
W Polsce kwestie związane z monitorowaniem zdarzeń niepożądanych reguluje ustawa z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 1692), która nakłada obowiązek prowadzenia przez podmiot posiadający umowę z NFZ Wewnętrznego Systemu Zarządzania Jakością. Ponadto, standardy akredytacyjne dla POZ obejmują wymagania dotyczące systematycznego monitorowania i analizy ZN, co sprzyja poprawie jakości świadczeń i zwiększeniu bezpieczeństwa pacjentów.
Przykład analizy zdarzenia niepożądanego w przychodni
Zdarzenie niepożądane: Zatrzymanie krążenia u pacjenta w POZ
Opis zdarzenia
Starszy pacjent z rozpoznaną chorobą wieńcową zgłosił się do placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) z powodu bólu w klatce piersiowej. Personel medyczny, nie dostrzegając pilności sytuacji, skierował pacjenta na standardową konsultację lekarską zamiast podjęcia natychmiastowych działań diagnostycznych. W trakcie oczekiwania na wizytę stan pacjenta gwałtownie się pogorszył i doszło do zatrzymania krążenia. Brak natychmiastowej reakcji oraz nieefektywne procedury ratunkowe doprowadziły do opóźnienia reanimacji, co skutkowało nieodwracalnymi konsekwencjami zdrowotnymi.
Analiza metodą 5 WHY
- Dlaczego doszło do zatrzymania krążenia?
Pacjent miał zaostrzenie choroby wieńcowej, co doprowadziło do zawału serca. - Dlaczego nie podjęto natychmiastowych działań?
Personel nie rozpoznał pilności stanu pacjenta i nie wdrożył natychmiastowej diagnostyki. - Dlaczego personel nie dostrzegł zagrożenia?
Brak szczegółowego wywiadu i oceny ryzyka w momencie rejestracji pacjenta oraz zbagatelizowanie objawów. - Dlaczego procedura była niewystarczająca?
Brak jasnych wytycznych w POZ dotyczących oceny pacjentów z bólem w klatce piersiowej. - Dlaczego brakowało standardów postępowania?
Niewystarczające szkolenia personelu w zakresie postępowania w stanach nagłych.
Przyczyna źródłowa
Brak skutecznych procedur identyfikacji stanów nagłych oraz nieodpowiednie przeszkolenie personelu w zakresie pierwszej pomocy i szybkiej diagnostyki pacjentów z podejrzeniem zawału serca.
Wnioski i rekomendacje – działania zapobiegawcze
- Wdrożenie procedury – wprowadzenie algorytmu oceny pacjentów zgłaszających się z objawami bólu w klatce piersiowej.
- Szkolenia dla personelu – regularne kursy z zakresu rozpoznawania stanów nagłych oraz pierwszej pomocy.
- Ulepszenie infrastruktury medycznej – zapewnienie dostępności zestawów reanimacyjnych i defibrylatorów w każdej placówce POZ.
- Usprawnienie komunikacji wewnętrznej – określenie roli każdego członka personelu w sytuacji nagłej.
- Monitorowanie i analiza incydentów – wdrożenie systemu zgłaszania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej.
Na czym polegał problem
Personel nie przeprowadził odpowiedniej oceny stanu pacjenta, nie zapewnił natychmiastowej opieki oraz nie wdrożył procedury ratunkowej w odpowiednim czasie.
Modelowe zachowanie
- Natychmiastowa ocena stanu zdrowia pacjenta zgodnie z procedurą.
- Szybkie skierowanie pacjenta do lekarza lub na izbę przyjęć w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego.
- Natychmiastowe powiadomienie zespołu ratunkowego w przypadku nagłego pogorszenia stanu pacjenta.
- Regularne szkolenia z zakresu reanimacji krążeniowo-oddechowej dla personelu.
Wykorzystanie systemów informatycznych w monitorowaniu zdarzeń niepożądanych
Zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi na każdym etapie – od zgłoszenia i analizy po generowanie raportów ułatwia system ProgMedica. Dzięki modułowi Zdarzenia Niepożądane koordynacja procesu jest wyjątkowo łatwa, ponieważ cała dokumentacja przypadku znajduje się w jednym miejscu.
Ewelina Wójcik
Lead Technology Product Manager, Wolters Kluwer Polska
