Première étape : recueillir les faits
Les événements dangereux ou graves sont identifiés en premier. Des facteurs peuvent être retrouvés dans différents domaines, à savoir :Individu : prédisposition individuelle, méconnaissance du risque, manque d’expérience...
- Individu : prédisposition individuelle, méconnaissance du risque, manque d’expérience...
- Tâche : procédures de travail, contrôle...
- Matériel : conception, usure, utilisation incorrecte...
- Environnement physique : éclairage, bruit...
- Environnement : climat social, relations interpersonnelles...
- Organisation du travail : travail répétitif, travail monotone...
L’objectif est d’identifier l’ensemble des facteurs qui ont donné lieu à l’accident. Il ne s’agit certainement pas de pointer un responsable du doigt, c’est pourquoi les données (expertise technique, témoignages, etc.) doivent être recueillies de manière objective, sans interpréter ni émettre de jugement.
Les faits doivent aussi être tangibles, vérifiés et documentés. L’objectif est d’identifier les causes réelles de l’événement indésirable. Cela permet d’identifier également de nouvelles causes ou de nouveaux risques ou de mettre des risques inconnus ou mal connus en évidence.
Deuxième étape : établir l’arbre de défaillances
Toutes les combinaisons de défaillances individuelles qui peuvent conduire à ces événements dangereux sont ensuite représentées selon une structure logique dans un arbre de défaillances. Plusieurs questions se posent, à savoir :
- Quelle est la cause d’un fait spécifique ?
- Cette cause était-elle nécessaire pour que le fait se produise ?
- Cette cause était-elle suffisante pour que le fait se produise ? En d’autres termes, aucune autre cause n’est intervenue ?
Lors de l’élaboration de l’arbre de défaillances, on peut être confronté à différentes combinaisons de relations logiques entre les causes, qui sont présentées dans le tableau suivant.